DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
CERTIFICATO PLURIMO
(D.P.R. 28.12.2000, n.445, art.46)

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
Nato/a a ________________________________________________ il _______________
residente in ________________________ , via ____________________________, n°____
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
D I C H I A R A
1) di essere nato/a a ___________________________________________________ il __________________
2) di essere residente nel Comune di ._________________________________________________________
3).di essere cittadino/a italiano/a
4) di godere dei diritti politici
5) di essere di stato civile ______________________________________
6) dà atto della propria esistenza in vita
7) che il figlio di nome___________________________è nato a_____________________ il_____________
8) che il proprio (indicare il rapporto di parentela)__________________________________________________ (nome e cognome)_______________________________________________, nato a______________________  il_____________, è morto a _________________________________________ il _____________________
9) di essere nella seguente posizione agli effetti degli obblighi militari: ______________________________
10)di essere iscritto nell’(indicare l’albo o elenco tenuto dalla pubblica amministrazione):__________________________
11) Che la propria famiglia anagrafica è così composta:
	cognome e nome			     nato a		          il	                  rapporto di parentela
1.___________________________  ___________________ _________  ____________
2.___________________________  ___________________ _________  ____________
3.___________________________  ___________________ _________  ____________
4.___________________________  ___________________ _________  ____________
5.___________________________  ___________________ _________  ____________
6.___________________________  ___________________ _________  ____________
12) che il reddito del proprio nucleo familiare è il seguente: _____________________________________

13) __________________________________________________________________________________
      __________________________________________________________________________________

_____________________ lì, ____________
							IL/LA DICHIARANTE
			         (sottoscrizione relativa ai dati indicati ai numeri________________________)

						__________________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).
Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.
Informativa ai sensi dell'art. 13 del dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.