DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL
CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA 

(D.P.R. 28.12.2000, n.445, art.46)

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________

Nato/a a __________________________________________________ il _____________

residente in ________________________ , via ____________________________, n°____

consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
D I C H I A R A
che la propria famiglia anagrafica è così composta:
	cognome e nome			     nato a		         il		     rapporto di parentela
1.___________________________  ___________________ _________  ____________
2.___________________________  ___________________ _________  ____________
3.___________________________  ___________________ _________  ____________
4.___________________________  ___________________ _________  ____________
5.___________________________  ___________________ _________  ____________
6.___________________________  ___________________ _________  ____________
7.___________________________  ___________________ _________  ____________
8.___________________________  ___________________ _________  ____________

________________________ lì, ____________

							IL/LA DICHIARANTE

						__________________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).

Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 del dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.